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●以下の点をご確認のうえ、必要事項を入力し、「確認画面に進む」ボタンをクリックしてください。
●英数字は全角で入力すると文字化けする場合がありますので、半角で入力してください。
●入力漏れがある場合はエラーが表示されます。お間違えのないよう、もれなく入力して下さい。
●入力していただいた個人情報は、岡山画像診断センターにて責任をもって管理し、ご本人様へのご連絡以外の目的には使用いたしません。
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